مراقبت های غیردارویی در بیماران دیابتی

معلوم شده است ورزش منظم کنترل گلوکز خون را بهبود می بخشد عوامل خطرزای قلبی ـ عروقی را کاهش می دهد در کاهش وزن نقش دارد و احساس سلامت well being را افزایش می دهد به علاوه ممکن است ورزش منظم از ابتلا به دیابت نوع ۲ در افراد پرخطر جلوگیری نماید

تغذیه‌درمانی طبی

توصیه‌های عمومی

توصیه‌های عمومی براساس کارآزمایی‌های بالینی، تغذیه‌درمانی طبی، هموگلوبین گلیکوزیله (HbA۱C) را در دیابت نوع یک حدود ۱ و در دیابت نوع ۲، ۲-۱ (بسته به طول مدت ابتلا به دیابت) کاهش می‌دهد. بنابر نتایج فرابررسی‌ها در افراد غیردیابتی، تغذیه‌درمانی کلسترول لیپوپروتئین کم‌‌چگال (LDL) را ۲۵mg/dL-۱۲ کاهش می‌‌دهد؛ همچنین کارآزمایی‌های بالینی حاکی از نقش اصلاح سبک‌ زندگی در درمان پرفشاری خون هستند

افرادی که در وضعیت پیش دیابتی یا مبتلا به دیابت هستند، باید مطابق نیاز تحت تغذیه‌درمانی مخصوص خود قرار گیرند؛ این کار ترجیحا باید به وسیله کارشناس رسمی تغذیه و آشنا به اجزای تغذیه‌درمانی در دیابت صورت پذیرد.

تعادل انرژی، اضافه وزن و چاقی

برای بیشتر مردم کاهش پایدار وزن دشوار است. البته مداخله شدید و چند عاملی در سبک زندگی در برنامه پیشگیری از دیابت (DPP) که شامل کاهش مصرف چربی و کالری بود، به کاهش وزن به میزان متوسط ۷ در ماه ۶ و حفظ کاهش وزن به میزان ۵ در سال ۳ انجامید و این پیامدها با ۵۸ کاهش در بروز دیابت نوع ۲ همراه بودند.

کاهش وزن برای تمام افراد دچار اضافه وزن یا چاق که مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به دیابت هستند، توصیه می‌شود. برای کاهش وزن رژیم‌های کم‌کالری کم‌کربوهیدرات یا کم‌چربی در کوتاه‌مدت (تا یک سال) می‌توانند موثر باشند. در بیماران تحت رژیم‌های کم‌کربوهیدرات، باید وضعیت لیپیدها، کارکرد کلیه و مصرف پروتئین (در مبتلایان به نفروپاتی) را پایش و درمان کاهنده گلوکز خون را برحسب نیاز تعدیل کرد. فعالیت بدنی و اصلاح رفتار از اجزای مهم برنامه‌های کاهش وزن به شمار می‌روند و بیشترین فایده را در حفظ روند کاهش وزن دارند.

پیشگیری اولیه از دیابت

در افراد در معرض خطر بالا برای ابتلا به دیابت نوع ۲، برنامه‌های ساختارمندی که بر تغییر سبک زندگی، شامل کاهش متوسط وزن (۷ وزن بدن)، فعالیت بدنی منظم (۱۵۰ دقیقه در هفته) و نیز کاهش مصرف کالری و چربی در رژیم غذایی تاکید می‌کنند، می‌توانند خطر ایجاد دیابت را کاهش دهند و بنابراین توصیه می‌شوند. وزارت کشاورزی ایالات متحده به افراد در معرض خطر بالا برای ابتلا به دیابت نوع ۲ توصیه می‌کند که به ازای هر ۱۰۰۰ کیلوکالری دریافتی ۱۴ گرم فیبر مصرف کنند و نیمی از غلات مصرفی خود را به غلات کامل تخصیص دهند.

مصرف چربی و کربوهیدرات در درمان دیابت

مصرف چربی‌های اشباع شده باید کمتر از ۷ کل کالری باشد. مصرف چربی‌های ترانس را باید به حداقل رساند.

مقدار مجاز توصیه شده(۱)(RDA) برای کربوهیدرات‌های قابل هضم ۱۳۰ گرم در روز است که این عدد بر مبنای فراهم کردن گلوکز کافی به عنوان سوخت لازم برای دستگاه عصبی مرکزی بدون تکیه بر تولید گلوکز از پروتئین یا چربی خورده شده استوار است. هر چند سوخت مغز را می‌توان با رژیم‌های کم‌کربوهیدرات‌تر تامین نمود، آثار متابولیک درازمدت رژیم‌های دارای کربوهیدرات بسیار کم نامشخص است و در این گونه رژیم‌ها بسیاری از غذاهایی که از منابع مهم انرژی، فیبر، ویتامین‌ها و مواد معدنی به شمار می‌روند و در خوشمزگی غذا مهم هستند، حذف می‌شوند.

پایش مصرف کربوهیدرات چه با اندازه‌گیری کربوهیدرات‌ها، چه با تبدیل کردن چه با تخمین تجربی، از راهبردهای کلیدی در کنترل گلوکز خون به شمار می‌رود. در دیابتی‌ها، استفاده از شاخص گلوکز خون و بار گلوکز خون (glycemic load) ممکن است فایده کمی بیشتر نسبت به در نظر گرفتن کل کربوهیدرات به تنهایی داشته باشد.

سایر توصیه‌های تغذیه‌ای

FDA استفاده از ۵ شیرین‌کننده غیرمغذی را در ایالات متحده تایید کرده است: آسسولفام (acesulfame) پتاسیم، آسپارتام، نئوتام، ساخارین و سوکرالوز. شیرین‌کننده‌های کم‌کالری مورد تایید FDA عبارت‌اند از الکل‌های قندی (پلی‌اول‌ها) مانند اریتریتول، ایزومالت، لاکتیتول، مالتیتول، مانیتول، سوربیتول، گزیلیتول، تاگاتوز و هیدرولیسات‌های نشاسته‌ای هیدروژنه. استفاده از الکل‌های قندی بی‌خطر به نظر می‌رسد؛ البته ممکن است موجب ایجاد اسهال (به خصوص در کودکان) گردند.

الکل‌های قندی و شیرین‌کننده‌های غیرمغذی در صورتی که در محدوده مصرف روزانه مقبولFDA مصرف شوند، بی‌خطرند. مصرف روتین مکمل‌های آنتی‌اکسیدان مانند ویتامین‌های E و C و کاروتن، به دلیل فقدان شواهد دال بر کارآمدی آنها و وجود نگرانی درباره بی‌خطری آنها در درازمدت، توصیه نمی‌شود. فایده مصرف مکمل کروم در افراد دیابتی یا چاق به طور قطع ثابت نشده است و بنابراین قابل توصیه نیست.

فعالیت بدنی

توصیه‌ها

معلوم شده است ورزش منظم کنترل گلوکز خون را بهبود می‌بخشد؛ عوامل خطرزای قلبی‌ـ عروقی را کاهش می‌دهد؛ در کاهش وزن نقش دارد و احساس سلامت (well-being) را افزایش می‌دهد. به علاوه ممکن است ورزش منظم از ابتلا به دیابت نوع ۲ در افراد پرخطر جلوگیری نماید. معلوم گشته است که مداخلات ورزشی ساختارمند به مدت حداقل ۸ هفته هموگلوبین گلیکوزیله را به طور متوسط ۶۶/۰ در مبتلایان به دیابت نوع ۲ کاهش می‌دهد حتی اگر تغییرقابل ملاحظه‌ای در شاخص توده بدن ایجاد ننماید. ورزش شدیدتر با بهبود بیشتر هموگلوبین گلیکوزیله و تناسب بدن همراه است.

به افراد دیابتی باید توصیه کرد حداقل ۱۵۰ دقیقه در هفته فعالیت بدنی هوازی نسبتا شدید (۷۰-۵۰ حداکثر ضربان قلب) انجام دهند. افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ را باید تشویق کرد تا در صورت فقدان کنتراندیکاسیون، ۳ بار در هفته تمرین‌های استقامتی انجام دهند.

ارزیابی بیماران دیابتی پیش از توصیه یک برنامه ورزشی

حیطه غربالگری بیماران دیابتی بدون علامت همچنان دچار ابهاماتی است و به تازگی بیانیه اجماعی انجمن دیابت آمریکا در این مورد نتیجه‌گیری کرده است که غربالگری روتین توصیه نمی‌شود. ارایه‌کنندگان مراقبت باید در این موارد از قضاوت بالینی خود بهره جویند. به طور مسلم باید به بیماران پرخطر توصیه نمود که با دوره‌‌های کوتاه‌ ورزش کم‌شدت شروع کنند و به تدریج شدت و مدت ورزش را افزایش دهند.

ارایه‌کنندگان مراقبت باید بیماران را از نظر وجود وضعیت‌هایی که ممکن است برخی انواع ورزش را ممنوع کنند یا فرد را مستعد آسیب نمایند (مانند پرفشاری خون کنترل نشده، نوروپاتی اتونوم شدید، نوروپاتی محیطی شدید یا سابقه ضایعات پا و رتینوپاتی پیشرفته)، ارزیابی کنند. سن و سطح قبلی فعالیت بدنی بیمار را باید لحاظ کرد.

ورزش در صورت عدم کنترل بهینه گلوکز خون

هیپرگلیسمی. در صورتی که به افراد دچار دیابت نوع ۱ به مدت ۴۸-۱۲ ساعت انسولین نرسد و کتوتیک شوند، ورزش می‌تواند هیپرگلیسمی و کتوز را بدتر کند؛ بنابراین در صورت وجود کتوز باید از ورزش شدید خودداری نمود. البته در صورتی که بیمار احساس سلامت کند و کتون ادرار و یا خون منفی باشد، لازم نیست که صرفا براساس وجود هیپرگلیسمی ورزش را به تاخیر انداخت.

هیپوگلیسمی. در افرادی که انسولین و یا داروهای محرک ترشح انسولین مصرف می‌کنند، فعالیت بدنی در صورتی که با تغییر دوز دارو یا مصرف کربوهیدرات همراه نگردد، می‌تواند باعث هیپوگلیسمی شود. در این افراد اگر سطح گلوکز قبل از ورزش کمتر از ۱۰۰mg/dL باشد، باید کربوهیدرات بیشتری خورد. در دیابتی‌هایی که تحت درمان با انسولین یا داروهای محرک ترشح انسولین نیستند، هیپوگلیسمی نادر است و به طور معمول هیچ اقدامی برای پیشگیری از هیپوگلیسمی توصیه نمی‌شود.

ورزش در صورت وجود عوارض درازمدت خاص دیابت

رتینوپاتی. در صورت وجود رتینوپاتی پرولیفراتیو یا رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو شدید، ورزش هوازی یا استقامتی شدید، به خاطر خطر ایجاد خونریزی زجاجیه یا جداشدگی شبکیه، می‌تواند کنتراندیکه باشد

نوروپاتی محیطی. کاهش حس درد در انتهای اندام‌ها به افزایش خطر تخریب پوست و عفونت و تخریب مفصل (مفصل شارکو) می‌انجامد. بنابراین در صورت وجود نوروپاتی محیطی شدید ممکن است بهتر باشد که ورزش‌های بدون تحمل وزن مانند شنا، دوچرخه‌سواری یا ورزش‌های اندام فوقانی را توصیه نمود

نوروپاتی اتونوم. نوروپاتی اتونوم می‌تواند به خاطر کاهش پاسخ‌دهی قلب به ورزش، کم‌فشاری خون وضعیتی، اختلال تنظیم دما، اختلال دید شبانه در اثر اختلال واکنش مردمک و غیرقابل پیش‌بینی بودن میزان رسیدن کربوهیدرات در اثر گاستروپارزیِ مستعدکننده به ایجاد هیپوگلیسمی، خطر آسیب یا عواض جانبی ناشی از ورزش را افزایش دهد. نوروپاتی اتونوم با بیماری‌های قلبی- عروقی در دیابتی‌ها نیز همراهی قوی دارد. افراد دچار نوروپاتی اتونوم دیابتی باید پیش از آ‌غاز فعالیت بدنی شدیدتر از مقداری که به آن عادت دارند، تحت ارزیابی قلبی قرار گیرند

آلبومینوری و نفروپاتی. فعالیت بدنی می‌تواند موجب افزایش حاد دفع پروتئین از ادرار شود. البته شواهدی دال بر این وجود ندارد که ورزش شدید، سرعت پیشرفت بیماری‌‌های دیابتی کلیه را افزاش دهد؛ بنابراین برای مبتلایان به بیماری‌های دیابتی کلیه احتمالا هیچ محدودیت خاصی برای ورزش کردن لازم نیست

ارزیابی و مراقبت‌های روانی- اجتماعی

توصیه‌ها

ارزیابی وضعیت روان‌شناختی و اجتماعی باید بخشی مداوم از مراقبت طبی دیابت باشد. غربالگری و پیگیری روانی- اجتماعی باید حداقل شامل نگرش بیمار درباره بیماری، انتظارات بیمار از درمان طبی و پیامدهای آن، خلق (mood) و عاطفه (affect)، کیفیت عمومی زندگی و کیفیت زندگی در ارتباط با دیابت، منابع (مالی، اجتماعی و عاطفی) و سابقه روان‌پزشکی بیمار باشد. در صورتی که پایبندی به رژیم طبی مناسب نباشد، باید غربالگری از نظر مشکلات روانی- اجتماعی مانند افسردگی، اضطراب، اختلالات خوردن و اختلالات شناختی صورت گیرد.

احتمال دارد بیماران در هنگام تشحیص و در هنگام تغییر وضعیت طبی (برای مثال انتهای دوره ماه عسل)، وقتی که نیاز به درمان سفت و سخت آشکار باشد و هنگام بروز عوارض، دچار آسیب‌پذیری روان‌شناختی شوند.

اندیکاسیون‌های ارجاع به متخصص سلامت روان آشنا به درمان دیابت می‌توانند شامل عدم پذیرش رژیم طبی (به وسیله خود بیمار یا دیگران)، افسردگی با احتمال آسیب به خود، اضطراب ناتوان‌کننده (به تنهایی یا با افسردگی)، تظاهرات اختلالات خوردن و اختلال کارکرد شناختی که موجب اختلال چشمگیر قضاوت شود، باشند. ارجح آن است که ارزیابی و درمان روان‌شناختی را جزیی روتین از مراقبت بدانیم نه اینکه صبر کنیم تا مشکل خاصی روی دهد یا وضعیت روان‌شناختی بدتر شود. هر چند ممکن است پزشک احساس کند صلاحیت درمان مشکلات روا‌ن‌شناختی را ندارد، استفاده از رابطه پزشک – بیمار به عنوان اساسی‌ برای درمان‌های بیشتر می‌تواند احتمال پذیرش ارجاع به سرویس‌های دیگر به وسیله بیمار را افزایش دهد. قبول اینکه احساس سلامت عاطفی بخشی از درمان دیابت به شمار می‌رود، مهم است.

مرکزپرستاری راهیان سلامت